Plano de saúde: negativa de cobertura

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   Entender a negativa e reunir os documentos

   O primeiro passo é saber o que foi pedido, o que a operadora respondeu e com qual motivo. Muitas negativas têm base em cláusula do contrato, em carência, em falta de documentos ou em divergência sobre a cobertura.

   O que costuma acontecer

   Reúnem-se a carteirinha, o contrato ou as condições gerais, o pedido do médico, os protocolos de atendimento e as mensagens da operadora, anotando datas e nomes de quem atendeu.

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   Relatório do médico assistente

   O relatório do médico que acompanha o paciente é um documento central do caso: registra o diagnóstico, o procedimento ou tratamento indicado e os motivos da indicação.

   O que costuma acontecer

   Costuma-se pedir ao médico um relatório detalhado, com a justificativa da indicação, os tratamentos já utilizados e, quando houver, a referência a estudos ou a diretrizes. A avaliação clínica é do médico: este guia não indica qual tratamento é adequado nem avalia riscos.

   Atenção

   Nos casos de urgência e de emergência, a lei prevê regras próprias de cobertura, e a declaração do médico assistente tem papel importante (Lei 9.656/1998, art. 35-C).

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   Pedido formal por escrito e protocolo

   Em vez de depender de resposta por telefone, costuma-se fazer o pedido de autorização por escrito, pelos canais oficiais da operadora (aplicativo, site, e-mail ou carta), guardando o número do protocolo.

   O que costuma acontecer

   O pedido indica o procedimento e o médico solicitante e leva em anexo o relatório e os exames. O protocolo comprova que o pedido foi feito e quando, e serve de referência para os prazos de atendimento e de resposta.

   Atenção

   A ANS fixa prazos máximos para o atendimento de consultas, exames, terapias e internações, que variam conforme o procedimento e o tipo de plano.

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   Obter a negativa por escrito

   Se a operadora nega o pedido, convém ter a negativa por escrito, com o motivo e, quando for o caso, a cláusula do contrato ou o dispositivo legal em que se baseia. Se ela não for entregue, vale pedi-la.

   O que costuma acontecer

   As normas da ANS preveem que a negativa de autorização seja informada ao beneficiário por escrito, com o motivo e em linguagem clara. O documento é a base da análise: mostra se o motivo é contratual, de carência, de exclusão de cobertura ou de documentação incompleta, e é usado nas etapas seguintes.

   Atenção

   Se a resposta veio apenas por telefone ou mensagem, vale pedir a versão escrita e anotar o protocolo do pedido.

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   Reclamação na ANS e no Procon

   Persistindo a negativa, é possível registrar reclamação na ANS, agência que regula e fiscaliza os planos, e no Procon.

   O que costuma acontecer

   Na ANS, a reclamação pode ser feita pelo telefone Disque ANS (0800 701 9656) e pelos canais do site da agência. Nas reclamações sobre cobertura, a ANS pode intermediar a solução com a operadora, por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). O Procon também recebe a reclamação e pode promover a tentativa de solução. Os números de protocolo devem ser guardados.

   Atenção

   Registrar reclamação não impede de procurar a Justiça (Constituição Federal, art. 5º, XXXV), e esses canais não substituem uma decisão judicial.

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   Via judicial e tutela de urgência

   Se as vias administrativas não resolvem, é possível levar o caso à Justiça, em geral por ação contra a operadora, para discutir o direito à cobertura e, conforme o caso, o reembolso de despesas ou a reparação de prejuízos.

   O que costuma acontecer

   Quando há risco à saúde descrito no relatório médico, pode-se pedir uma tutela de urgência, isto é, uma decisão provisória e rápida, para que o procedimento seja autorizado enquanto o processo segue. O juiz avalia os documentos, a probabilidade do direito e o perigo de dano, e pode pedir esclarecimentos ou parecer técnico. A decisão provisória pode ser revista na sentença, e o resultado não pode ser previsto.

   Atenção

   A tutela de urgência é concedida quando há elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300). A competência (Juizado Especial ou Justiça comum) depende do valor e da complexidade da causa.

Cada caso pode ter etapas a mais, a menos ou em outra ordem.